........................................................
........................................................
........................................................
(dane organu, do którego kierowany jest wniosek)

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE
DOKUMENTACJI ZWIĄZANEJ
Z DOWODEM OSOBISTYM

Adnotacja o wpływie wniosku

I.A. DANE WNIOSKODAWCY
1. Imię | 2. Drugie imię | 3. Adres | 4. Adres korespondencyjny
5. Nazwisko | |
6. Nazwa | 7. Tel. | 8. Faks | 9. E-mail
I.B. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY
1. Imię | 2. Drugie imię | 3. Adres | 4. Adres korespondencyjny
5. Nazwisko | |
6. Nazwa | 7. Tel. | 8. Faks | 9. E-mail
II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY^1
1. Nazwisko | 2. Poprzednie nazwisko | 3. Nazwisko rodowe
4. Imię | 5. Drugie imię | 6. Numer PESEL | 7. Data urodzenia
8. Miejsce urodzenia | 9. Imię ojca | 10. Imię matki | 11. Seria i nr dowodu osobistego
12. Ostatnie znane miejsce zameldowania | 12a. Kod pocztowy | 12b. Miejscowość
12c. Ulica | 12d. Numer domu | 12e. Numer lokalu
13. Inne
III. ŻĄDANE DOKUMENTY

Formularz odbioru dowodu osobistego
	Nieodebrane dowody osobiste po upływie
6 miesięcy od ich wydania

Unieważnione dowody osobiste nieprzekazane posiadaczom lub członkom
rodziny zgłaszającym zgon
	Unieważnione dowody osobiste znalezione przez osoby trzecie
	Inne
................................................................................................................

IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DOKUMENTACJI^2
V. ZAŁĄCZNIKI

1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych^3
 2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie^4
 3. Inne ................................................................................................................................................................................

Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt IV wniosku.

| | | | | | | ..........................................................................
(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr)	(podpis/pieczęć wnioskodawcy lub pełnomocnika)

__________________________________
^1	Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które pozwolą na jej wyszukanie.
^2	W przypadku powoływania się na interes prawny wnioskodawca jest obowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie
którego jest uprawniony do żądania udostępnienia dokumentacji.
^3	Nie dotyczy podmiotów, o których mowa w art. 66 ust. 3 pkt 1-12 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych, sądów oraz
innych podmiotów realizujących zadania publiczne, którym żądana dokumentacja niezbędna jest do realizacji zadań określonych
w ustawach szczególnych.
^4	Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.